장애예방 순회교육 신청서
*기관명									대 표
*주 소
*담당자									*연락처
*희망일자			2017년 월 일 요일						장 소
*교육가능시간			시 분 ~ 시 분
*시청각교육 사용가능기자재			DVD		빔		컴퓨터		*인원/연령
* 참 가 자 명 단	1			11				21			31
	2			12				22			32
	3			13				23			33
	4			14				24			34
	5			15				25			35
	6			16				26			36
	7			17				27			37
	8			18				28			38
	9			19				29			39
	10			20				30			40
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위와 같이 장애예방순회교육을 신청합니다. 2017. . . (기관 및 단체명) 신청인 (인) 사)경상북도장애인재활협회 경상북도장애인재활지원센터 귀중