[장애인부모가정자녀 학습지원사업] 멘티 신청서

성     명

성     별

학교/학년/반

주     소

연  락  처

집전화)

휴대전화)

가족사항

이 름	나 이	직 업	동거여부	비고(장애여부)

위 아동을 [장애인부모가정자녀 학습지원사업] 멘티로 추천합니다.

2024년     월     일

신청인                (인)

사)경상북도장애인재활협회 귀중

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① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 건강상태, 개인발달사 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

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제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
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③ 초상권 활용 동의

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년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)